Quy Tắc Bảo Hiểm Sức Khỏe Bảo Việt Cập Nhật 2020

4.8

(15)

QUY TẮC BẢO HIỂM “BẢO VIỆT AN GIA”

( Ban hành theo Quyết định tiến hành số 4542 ngày 13 tháng 10 năm năm nay của Tổng Giám đốc – Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt )
Đây là Quy tắc Bảo hiểm Bảo Việt An Gia dành cho những người mua cá thể có nhu yếu tham gia bảo hiểm. Xin vui mừng kiểm tra và đọc kỹ để chắc như đinh rằng Quý khách hàng đã hiểu hàng loạt những nội dung được pháp luật trong Quy tắc này. Xin quan tâm, việc Quý khách hàng ký vào Giấy nhu yếu bảo hiểm là vật chứng xác nhận việc Quý khách hàng đã hiểu rõ toàn bộ những nội dung được lao lý trong Quy tắc này .

PHẦN I: QUY ĐỊNH CHUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

1. Công ty Bảo hiểm

Là Bảo hiểm Bảo Việt được xây dựng và hoạt động giải trí theo pháp lý Nước Ta. Bảo hiểm Bảo Việt có những quyền và nghĩa vụ và trách nhiệm được nêu trong Hợp đồng bảo hiểm và bị ràng buộc bởi những điểu khoản của Hợp đồng bảo hiểm .

2. Người được bảo hiểm

Là cá thể có tính mạng con người hoặc thực trạng sức khỏe được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm / Giấy ghi nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm đã triển khai xong việc kê khai trong Giấy nhu yếu bảo hiểm và hiệu lực hiện hành bảo hiểm đã được xác nhận .

3. Người yêu cầu bảo hiểm

Là người đại diện thay mặt như bố / mẹ cho những người nhờ vào là con dưới 18 tuổi hoặc vợ / chồng, con của người được bảo hiểm trên 18 tuổi đứng ra nhu yếu và ký kết Hợp đồng bảo hiểm với Bảo hiểm Bảo Việt và đóng phí bảo hiểm .

4. Người phụ thuộc

Là con của Người yêu cầu bảo hiểm / Người được bảo hiểm theo pháp luật có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến 18 tuổi hoặc 24 tuổi nếu đang theo học những khóa học dài hạn và chưa kết hôn, kể từ ngày có hiệu lực hiện hành bảo hiểm hoặc ngày tái tục bảo hiểm tiếp theo. Tất cả những người nhờ vào phải có tên trong Danh sách nhu yếu được bảo hiểm .

5. Người thụ hưởng

Là cá thể, hoặc nhóm cá thể được người nhu yếu bảo hiểm / người được bảo hiểm chỉ định nhận hàng loạt hoặc một phần những quyền hạn bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm này. Người thụ hưởng được ghi tên trong Giấy nhu yếu bảo hiểm, Giấy nhu yếu trả tiền bảo hiểm và trong Giấy ghi nhận bảo hiểm / Hợp đồng bảo hiểm. Trường hợp không có chỉ định người thụ hưởng Bảo hiểm Bảo Việt sẽ xử lý theo những lao lý về Thừa kế của Bộ Luật Dân sự .

6. Tuổi được bảo hiểm

Là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày có hiệu lực thực thi hiện hành của Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực hiện hành .

7. Hợp đồng bảo hiểm

Là hợp đồng được ký kết giữa Bảo hiểm Bảo Việt và Người yêu cầu bảo hiểm / Người được bảo hiểm, theo đó Người nhu yếu bảo hiểm / Người được bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt cung ứng dịch vụ bảo hiểm như được liệt kê trong Quy tắc bảo hiểm. Giấy nhu yếu bảo hiểm / Quy tắc bảo hiểm / Giấy ghi nhận bảo hiểm / phụ lục hợp đồng là một bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm .

8. Bảng quyền lợi bảo hiểm

Bảng quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm cung ứng những thông tin tóm tắt về quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm. Bảng quyền hạn bảo hiểm được cấp cùng và là bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm .

9. Tổng hạn Mức Quyền lợi bảo hiểm/Số tiền bảo hiểm

Là hạn mức quyền hạn bảo hiểm của Bảo hiểm Bảo Việt so với Người được bảo hiểm trong suốt thời hạn bảo hiểm. Hạn mức này được lao lý trong Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc Bảng quyền hạn bảo hiểm đính kèm Quy tắc này .

10. Giới hạn phụ

Là số lượng giới hạn bồi thường tối đa cho mỗi khuôn khổ được pháp luật chi tiết cụ thể trong Bảng quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm. Trong mọi trường hợp, tổng số tiền bồi thường những số lượng giới hạn phụ cụ thể không vượt quá Tổng hạn mức quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm .

11. Ngày hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực hiện hành từ 00 h : 01 sáng ngày khởi đầu bảo hiểm lần tiên phong hoặc ngày tái tục của Hợp đồng bảo hiểm và được kết thúc vào 23 h : 59 ngày hết hạn bảo hiểm được ghi trên Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm. Hiệu lực bảo hiểm chỉ được coi là liên tục trong trường hợp Người yêu cầu bảo hiểm / Người được bảo hiểm triển khai tái tục Hợp đồng vào ngày hoặc trước ngày hết hạn hiệu lực thực thi hiện hành của Hợp đồng cũ .

12. Thời hạn bảo hiểm

Thời hạn bảo hiểm được lao lý đơn cử trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy ghi nhận bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm là một ( 01 ) năm, không đồng ý những trường hợp tham gia thời gian ngắn hoặc bổ trợ quyền lợi và nghĩa vụ giữa kỳ .

13. Thời gian chờ

Là thời hạn mà những quyền hạn bảo hiểm có tương quan không được chi trả bảo hiểm gồm có cả những trường hợp thời gian phát sinh rủi ro đáng tiếc nằm trong thời hạn chờ nhưng ngân sách phát sinh hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro đáng tiếc này lại lê dài quá thời hạn chờ lao lý .

14. Phạm vi lãnh thổ

Quy tắc bảo hiểm này cung ứng bảo hiểm trong trường hợp bị tai nạn đáng tiếc / ốm đau và những ngân sách y tế tương quan phát sinh trong chủ quyền lãnh thổ Nước Ta ngoại trừ có những lao lý khác trong Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc phụ lục .

15. Tai nạn

Là bất kể sự kiện giật mình hay không lường trước, gây ra bởi một lực từ bên ngoài, mạnh và hoàn toàn có thể nhìn thấy được xảy ra trong thời hạn bảo hiểm, là nguyên do trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể hoặc chết cho Người được bảo hiểm và xảy ra ngoài sự trấn áp của Người được bảo hiểm .

16. Thương tật thân thể

Thương tật thân thể gây ra trực tiếp bởi tai nạn thương tâm trong thời hạn bảo hiểm dẫn đến Người được bảo hiểm bị thương tật .

17. Thương tật bộ phận vĩnh viễn

Là những thương tật được liệt kê trong bảng tỷ suất thương tật hoặc những tổn thương thân thể do tai nạn đáng tiếc gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần năng lực lao động do hậu quả của việc bị cắt, mất hoặc mất năng lực sử dụng hoặc liệt một phần khung hình mà với điều kiện kèm theo y học hiện tại không có năng lực khắc phục và lê dài trong vòng 52 tuần liên tục .

18. Thương tật/tàn tật toàn bộ vĩnh viễn

Là thương tật / tàn tật làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở trọn vẹn khi tham gia vào việc làm của người đó hay bị mất trọn vẹn năng lực lao động trong bất kể loại lao động nào, lê dài 104 tuần liên tục và không kỳ vọng vào sự tiến triển của thương tật / tàn tật đó .

19. Ốm đau, bệnh tật

Là thực trạng khung hình có tín hiệu của một bệnh lý khác với thực trạng sức khỏe thông thường được biểu lộ bằng những triệu chứng hay hội chứng có chẩn đoán của Bác sỹ .

20. Bệnh/thương tật có sẵn

Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày khởi đầu được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh / thương tật mà Người được bảo hiểm :

1. Đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đây.
2. Là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán; triệu chứng bệnh/thương tật đã xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
3. Bệnh đặc biệt

Theo Quy tắc bảo hiểm này, những bệnh sau đây được hiểu là bệnh đặc biệt quan trọng :

22. Bệnh nghề nghiệp

Bệnh nghề nghiệp là bệnh phát sinh do điều kiện kèm theo lao động có hại của nghề nghiệp tác động ảnh hưởng so với người lao động. Danh mục những loại bệnh nghề nghiệp do Bộ Y tế và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội phát hành .

23. Bệnh di truyền

Là bất kể bệnh nào Open ở những người có cùng huyết thống hay sự chuyển những bệnh lý của bố, mẹ cho con cháu trải qua gen của bố, mẹ và / hoặc được truyền từ đời này sang đời khác, từ thế hệ này sang thế hệ khác trong những người có cùng huyết thống. Việc xác lập bệnh di truyền phải do bác sỹ triển khai .

24. Bệnh bẩm sinh

Là bất kể bệnh nào được hình thành trên thai nhi trong quy trình mang thai của người mẹ dưới ảnh hưởng tác động của yếu tố môi trường tự nhiên lên sự tăng trưởng của thai nhi và hoàn toàn có thể được cơ quan y tế diễn đạt dưới nhiều tên gọi khác nhau như “ bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh và không bình thường của Nhiễm sắc thể ”. Việc xác lập thực trạng bệnh bẩm sinh phải do bác sỹ thực thi .

25. Dịch vụ vận chuyển cấp cứu

Là việc sử dụng xe cứu thương hoặc phương tiện đi lại luân chuyển khác ( không phải là dịch vụ luân chuyển bằng đường hàng không ) trong trường hợp Người được bảo hiểm trong thực trạng ốm đau / tai nạn đáng tiếc nguy kịch tác động ảnh hưởng đến tính mạng con người buộc phải đưa người bệnh đến bệnh viện / phòng khám gần nhất hoặc từ bệnh viện này đến bệnh viện khác .

26. Điều trị cấp cứu

Là việc điều trị khẩn cấp tại cơ sở y tế trong vòng 24 h sau khi có tai nạn đáng tiếc hoặc triệu chứng ốm đau / bệnh tật hoàn toàn có thể nguy hại đến tính mạng con người, sức khỏe thiết yếu phải điều trị khẩn cấp tại phòng cấp cứu và hồ sơ có dấu xác nhận cấp cứu của cơ sở y tế .
Trường hợp điều trị tại phòng cấp cứu chỉ vì nguyên do ngoài giờ Giao hàng của phòng khám / bệnh viện thì được coi là điều trị ngoại trú .

27. Bệnh viện

Là một cơ sở khám và điều trị bệnh hợp pháp được nhà nước công nhận và :

• Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.
• Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, ngoại trú và có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho các bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú.
• Không phải là nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe hoặc là một nơi đặc biệt chỉ có mục đích duy nhất là phục vụ cho người già, dưỡng lão hoặc giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý hoặc để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong hoặc là nơi điều trị suối khoáng, xông hơi, massage.

28. Bệnh viện công lập

Bệnh viện công lập là tổ chức triển khai do Cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng và quản trị theo lao lý của pháp lý, có tư cách pháp nhân, con dấu, thông tin tài khoản và tổ chức triển khai cỗ máy kế toán theo pháp luật của pháp lý về kế toán để triển khai trách nhiệm cung ứng dịch vụ công hoặc Giao hàng quản trị nhà nước trong những nghành trình độ khám chữa bệnh .

29. Phòng khám

Là cơ sở y tế phân phối vừa đủ những cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế ship hàng cho công tác làm việc chẩn đoán / khám và điều trị bệnh nhân theo pháp luật. Phòng khám phải có Giấy phép hoạt động giải trí kinh doanh thương mại hợp pháp và chứng từ hành nghề của từng cá thể trong phòng khám .
Liên quan đến những chứng từ hóa đơn / biên lai / phiếu thu ngân sách điều trị phát sinh tại phòng khám hợp pháp phải tuân thủ theo pháp luật của Bộ Tài chính / Tổng cục thuế .

30. Hệ thống bảo lãnh viện phí

Là mạng lưới hệ thống những cơ sở y tế có ký kết thỏa thuận hợp tác cung ứng dịch vụ bảo lãnh với Bảo hiểm Bảo Việt. Người được bảo hiểm khi khám và điều trị tại những cơ sở này sẽ được Bảo hiểm Bảo Việt bảo lãnh giao dịch thanh toán những ngân sách phát sinh thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm và theo hạn mức lao lý trong Hợp đồng / Giấy ghi nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm phải tự chi trả cho những ngân sách vượt quá Mức nghĩa vụ và trách nhiệm đã tham gia trong Quy tắc bảo hiểm tại thời gian điều trị .

31. Nằm viện

Là việc bệnh nhân phải lưu trú tại bệnh viện tối thiểu là 24 giờ để điều trị. Trong trường hợp bệnh viện không cấp được Giấy nhập viện hoặc xuất viện, hồ sơ y tế hoặc hóa đơn giao dịch thanh toán biểu lộ rõ thời hạn điều trị sẽ được coi như chứng từ thay thế sửa chữa. Đơn vị ngày nằm viện được tính bằng 24 h và theo đơn vị chức năng giường nằm trong Giấy ra / xuất viện hoặc trong chứng từ viện phí chi tiết cụ thể. Việc điều trị nội trú chỉ được gật đầu khi bệnh nhân được thực thi điều trị tại một bệnh viện như định nghĩa, không phải là phòng khám hay cơ sở điều trị ngoại trú .

32. Tiền phòng và giường

Các ngân sách tiền giường nằm điều trị trong một phòng đơn và những khoản ngân sách tương quan khác ship hàng cho Người được bảo hiểm điều trị ( không chi trả ngân sách phòng bao ), gồm có cả phòng chăm nom đặc biệt quan trọng và những ngân sách chăm nom y tế thiết yếu khác do một y tá có bằng cấp chăm nom .

33. Chi phí y tế hợp lý

Các ngân sách y tế phát sinh thiết yếu hài hòa và hợp lý và chỉ tương quan đến việc điều trị y tế của Người được bảo hiểm trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn thương tâm, biến chứng thai sản theo chỉ định của bác sỹ thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm .

34. Chi phí điều trị trước khi nhập viện

Là những ngân sách khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản và tiền thuốc theo chỉ định của bác sỹ, tương quan trực tiếp đến bệnh / thương tật cần phải nhập viện và cần theo dõi, chỉ được gật đầu một lần gần nhất được thực thi trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện .

35. Chi phí điều trị sau khi xuất viện

Là các chi phí y tế phát sinh theo chỉ định của bác sỹ ngay khi Người được bảo hiểm xuất viện và có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước đó. Các chi phí này bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và thuốc phát sinh trong vòng 30 ngày kể từ ngày Người được bảo hiểm xuất viện.

36. Trợ cấp bệnh viện công

Là khoản tiền trợ cấp trong trường hợp Người được bảo hiểm nằm viện điều trị nội trú do ốm bệnh, tai nạn thương tâm tại những bệnh viện công lập .

37. Điều trị y tế

Là việc phẫu thuật, điều trị hoặc chữa trị theo chỉ định của bác sỹ với mục tiêu duy nhất là chữa trị hoặc làm giảm nhẹ thực trạng bệnh tật / thương tật .

38. Điều trị phục hồi chức năng

Là giải pháp điều trị nhằm mục đích mục tiêu Phục hồi lại thực trạng thông thường và / hay tính năng sau tổn thương cấp tính hoặc do bệnh kể từ khi người bệnh được bác sĩ chỉ định chuyển sang điều trị tại chuyên khoa hồi sinh tính năng .

39. Phẫu thuật

Là một chiêu thức khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được triển khai bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp trải qua những ca mổ bằng tay với những dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện gồm có những hạng mục liệt kê dưới đây và / hoặc những hạng mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ trợ như thể một bộ phận đính kèm của Quy tắc / Hợp đồng bảo hiểm như mổ phanh, mổ nội soi, mổ bằng tia laser. Phẫu thuật gồm có 02 loại :

• Phẫu thuật nội trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất 24h.
• Phẫu thuật ngoại trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ lưu trú tại bệnh viện dưới 24h.

40. Cấy ghép nội tạng

Là việc phẫu thuật để cấy ghép những cơ quan như tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, gồm có cả tủy xương cho Người được bảo hiểm triển khai tại một bệnh viện bởi một bác sỹ có bằng cấp được phép triển khai loại phẫu thuật này. Các ngân sách mua cơ quan cấy ghép và hàng loạt những ngân sách phát sinh cho người hiến bộ phận khung hình không được bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này .

41. Bác sỹ

Là người được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, được lao lý nước thường trực công nhận và bác sỹ đó đang điều trị, hành nghề trong khoanh vùng phạm vi Giấy phép được cấp và trong khoanh vùng phạm vi chuyên ngành huấn luyện và đào tạo của mình, loại trừ những bác sỹ chính là Người được bảo hiểm, hay vợ ( chồng ), cha mẹ, cha mẹ vợ / chồng hoặc con của Người được bảo hiểm. Một bác sỹ hoàn toàn có thể là một bác sỹ chuyên khoa hay cố vấn y tế .

42. Thuốc kê theo Đơn của bác sỹ

Là những thuốc, dược phẩm được bán và sử dụng theo Đơn của Bác sỹ, theo pháp luật của pháp lý và không gồm có thực phẩm công dụng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, khoáng chất, chế phẩm không nằm trong hạng mục thuốc điều trị của Bộ Y tế, thuốc bổ, vitamin. Tuy nhiên, Bảo Việt sẽ xem xét bồi thường thuốc bổ, vitamin tối đa 20 % tổng ngân sách của cả toa thuốc khi thỏa mãn nhu cầu những điều kiện kèm theo sau :

• Các loại thuốc bổ và vitamin này được sự chỉ định của Bác sỹ điều trị.
• Hỗ trợ cho việc điều trị bệnh/tai nạn.
• Trong toa thuốc phải có thuốc điều trị đi kèm

43. Các bộ phận/thiết bị y tế hỗ trợ điều trị.

Là những bộ phận / thiết bị / dụng cụ y tế :

• Được đặt/cấy/trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó, bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vis, chốt treo, máy tạo nhịp tim.
• Có tính chất đặc thù, chỉ sử dụng riêng cho từng loại hình điều trị hoặc phẫu thuật, sử dụng một lần và không khấu hao, bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như dao cắt sụn, lưỡi bào, dao cắt gan siêu âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi.
• Bên ngoài cơ thể có tác dụng hỗ trợ chức năng vận động hoặc các chức năng khác của cơ thể bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như nạng, nẹp, xe lăn, thiết bị trợ thính, kính thuốc, máy hỗ trợ tim.
• Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác.

44. Bộ phận giả:

Là những bộ phận / thiết bị / vật liệu được làm giả để thay thế sửa chữa cho những bộ phận của khung hình gồm có những hạng mục liệt kê dưới đây và / hoặc những hạng mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ trợ như thể một bộ phận đính kèm của Quy tắc / Hợp đồng bảo hiểm như răng giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả .

45. Biến chứng thai sản

Là thực trạng không bình thường của bào thai, biến chứng do nguyên do tai nạn đáng tiếc hoặc bệnh lý phát sinh trong quy trình mang thai của Người được bảo hiểm ( nhưng không tương quan đến việc điều trị vô sinh, sinh non, sinh nở ) phải điều trị theo chỉ định của bác sỹ .

46. Vật lý trị liệu

Là giải pháp phòng và chữa bệnh bằng cách sử dụng những tác nhân vật lí tự nhiên hay tự tạo như : nước, không khí, nhiệt độ, khí hậu, độ cao, điện, tia X, tia cực tím, tia hồng ngoại, siêu âm, những chất đồng vị phóng xạ, xoa bóp, thể dục – thể thao, đi bộ, dưỡng sinh … Quy tắc bảo hiểm này không bảo hiểm những ngân sách nhằm mục đích mục tiêu thư giãn giải trí, massage, spa chăm sóc sức khỏe và làm đẹp, sửa dáng đi .

47. Vật tư tiêu hao, vật tư thay thế thông thường

Là vật tư được sử dụng một lần hoặc nhiều lần nhằm mục đích mục tiêu tương hỗ cho điều trị và khám chữa bệnh, không lắp ráp vĩnh viễn trong khung hình, ngoại trừ những trường hợp những vật tư này tự tiêu trong khung hình hoặc lẽ ra hoàn toàn có thể lấy ra khỏi khung hình mà không tác động ảnh hưởng đến công dụng hoạt động giải trí của khung hình nhưng do khung hình không đào thải nên không thiết yếu phải lấy ra .

48. Điều trị ngoại trú

Là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế / bệnh viện / phòng khám như định nghĩa nhưng không nhập viện điều trị nội trú .
Các trường hợp điều trị trong ngày, phẫu thuật / tiểu phẫu / nội soi chẩn đoán bệnh trong ngày được xử lý theo quyền hạn điều trị ngoại trú .

49. Lần khám/điều trị

Là một lần người bệnh được bác sỹ thăm khám lâm sàng, triển khai những xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay những thủ pháp thăm dò khác và / hoặc sử dụng thuốc điều trị theo chỉ định của bác sỹ tại cùng một cơ sở y tế hợp pháp nhằm mục đích mục tiêu chẩn đoán bệnh / thương tật và điều trị .

• Trường hợp nhiều bác sỹ chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người bệnh theo quy chế bệnh viện thì chỉ được tính là một lần khám /điều trị.
• Trường hợp người bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày thì chỉ tính là một lần khám/điều trị.
• Trường hợp người bệnh phải khám nhiều chuyên khoa khác dù có chỉ định của bác sỹ trong cùng một cơ sở y tế, trong một ngày thì vẫn chỉ tính là một lần khám/điều trị.

50. Đồng chi trả

Đồng chi trả là số tiền theo tỷ suất mà Công ty bảo hiểm, Người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh ngân sách thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm. Đồng chi trả được tính theo tỷ suất Xác Suất ( % ) trên tổng số tiền ngân sách phát sinh thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm hoặc trên những mức số lượng giới hạn phụ của quyền lợi và nghĩa vụ ngoại trú ( hoặc nội trú ) tùy theo mức nào thấp hơn thì được vận dụng. Giới hạn ngân sách được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng số lượng giới hạn của mục quyền lợi và nghĩa vụ trong Bảng quyền lợi và nghĩa vụ bảo hiểm .

II. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM

Điều kiện được tham gia bảo hiểm theo quy tắc bảo hiểm này :

1. Người được bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ mười lăm (15) ngày tuổi đến sáu mươi lăm (65) tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của Quy tắc bảo hiểm. Người được bảo hiểm chỉ được tham gia đến sáu mươi lăm (65) tuổi với điều kiện đã tham gia liên tục trước đó từ năm sáu mươi (60) tuổi.
2. Trường hợp trẻ em dưới mười tám (18) tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với Bố và/hoặc Mẹ hoặc Bố/mẹ đã tham gia ít nhất một loại hình Bảo hiểm Sức khỏe, Chi phí y tế còn hiệu lực tại Bảo hiểm Bảo Việt. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc chỉ được áp dụng mức tương đương hoặc thấp hơn chương trình của Người được bảo hiểm.
3. Đối tượng trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi, quyền lợi chi phí y tế nội trú và ngoại trú áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả được quy định trong Bảng Quyền lợi bảo hiểm đính kèm.
4. Đối tượng trẻ em từ 15 ngày tuổi đến1 tuổi chỉ được tham gia với điều kiện: Cung cấp Giáy Yêu cầu bảo hiểm trong tình trạng sửc khỏe tốt và khi trẻ đã xuất viện, tham gia cùng bố/mẹ như đã đề cập ở trên, chỉ được tham gia chương trình Bạch Kim/ Kim Cương, phí bảo hiểm bằng 150% phí của độ tuổi 1-3 theo chương trình tham gia tương ứng.

III. KÝ KẾT / HỦY BỎ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM VÀ TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

1. Khi có yêu cầu tham gia bảo hiểm, Người yêu cầu bảo hiểm/ Người được bảo hiểm phải kê khai trung thực đầy đủ nội dung trên Giấy yêu cầu bảo hiểm. Giấy yêu cầu bảo hiểm là một bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm. Việc kê khai trung thực và chính xác là điều kiện tiên quyết quyết định trách nhiệm của Bảo hiểm Bảo Việt với Người được bảo hiểm.
2. Trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ cấp cho mỗi Người được bảo hiểm một Giấy chứng nhận bảo hiểm. Giấy chứng nhận bảo hiểm được coi là bằng chứng giao kết Hợp đồng bảo hiểm.
3. Trường hợp một trong hai bên muốn huỷ bỏ Hợp đồng bảo hiểm phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ.

• Nếu Người Yêu cầu bảo hiểm /Người được bảo hiểm yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại với điều kiện trong thời gian hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm chưa có khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm nào xảy ra.
• Nếu Bảo hiểm Bảo Việt yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ hoàn trả toàn bộ phí bảo hiểm của thời gian còn lại cho dù có khiếu nại đòi trả tiền bảo hiểm hay chưa.
• Nếu Người được bảo hiểm hoặc đại diện Người được bảo hiểm có bất kỳ khiếu nại nào thể hiện gian lận hay không trung thực hoặc nếu có hành vi gian dối hoặc có mưu kế trục lợi bảo hiểm về bất kì phương diện nào nhằm lấy tiền bảo hiểm thì Hợp đồng bảo hiểm sẽ bị hủy bỏ ngay lập tức và Người được bảo hiểm sẽ mất toàn bộ Quyền lợi bảo hiểm, đồng thời Người yêu cầu bảo hiểm/ Người được bảo hiểm phải hoàn trả tất cả Giấy chứng nhận bảo hiểm và thẻ bảo hiểm cho Bảo hiểm Bảo Việt. Bảo hiểm Bảo Việt hoàn lại 70% phí bảo hiểm của thời gian còn lại với điều kiện chưa có bồi thường nào được chi trả trước đó .

4. Trong trường hợp Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục, hiệu lực bảo hiểm sẽ chấm dứt vào ngày hết hạn đầu tiên sau ngày sinh nhật thứ sáu mươi lăm (65) của Người được bảo hiểm.
5. Cuối thời hạn bảo hiểm căn cứ lịch sử bồi thường của Người được bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối tái tục hợp đồng hoặc điều chỉnh các điều kiện, giới hạn phụ các quyền lợi bảo hiểm trong Hợp đồng bảo hiểm.

PHẦN II : ĐIỀU KHOẢN BẢO HIỂM CHÍNH

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT, TAI NẠN

1. Quyền lợi bảo hiểm

• Bảo hiểm cho trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn bao gồm cả biến chứng thai sản xảy ra trong thời hạn bảo hiểm khiến Người được bảo hiểm phải nằm viện điều trị nội trú và hoặc phẫu thuật nội trú tại bệnh viện.
• Đối tượng trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi, quyền lợi này áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả được quy định trong Bảng quyền lợi bảo hiểm đính kèm.

Trường hợp nằm viện

Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ giao dịch thanh toán những ngân sách điều trị, tiền phòng và giường, tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị nội trú của bệnh viện ( nếu có ), ngân sách xét nghiệm, hoặc những chiêu thức chẩn đoán hình ảnh như X-quang, MRI, CT, PET, siêu âm, nội soi ( những xét nghiệm này phải do bác sỹ chỉ định là giải pháp thiết yếu để nhìn nhận thực trạng bệnh và phải là một phần của ngân sách điều trị nằm viện ), thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và những ngân sách y tế tương quan khác nhưng tối đa không quá số lượng giới hạn phụ cho mỗi ngày điều trị lao lý trong Bảng quyền hạn hoặc Giấy ghi nhận bảo hiểm. Tổng số ngày điều trị được xét trả tiền bảo hiểm không quá 60 ngày / năm và tổng số tiền không vượt quá số tiền bảo hiểm lao lý của quyền hạn điều trị nội trú .

Trường hợp phẫu thuật

Trường hợp Người được bảo hiểm phải phẫu thuật phải nằm viện điều trị nội trú thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ thanh toán giao dịch hàng loạt những ngân sách hội chẩn, gây mê, hồi sức, ngân sách phẫu thuật gồm có cả phẫu thuật cấy ghép nội tạng ( không bảo hiểm cho ngân sách mua những bộ phận nội tạng và ngân sách hiến nội tạng ). Giới hạn số tiền chi trả cho trường hợp phẫu thuật không vượt mức số lượng giới hạn tối đa do Người được bảo hiểm lựa chọn khi tham gia bảo hiểm và được ghi đơn cử trong Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm .
Trường hợp phẫu thuật ngoại trú không được chi trả trong quyền lợi và nghĩa vụ này .

Các quyền lợi bảo hiểm khác (giới hạn quyền lợi được liệt kê chi tiết trong Bảng Quyền lợi bảo hiểm)

• Chi phí điều trị trước khi nhập viện phát sinh trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.
• Chi phí điều trị sau khi xuất viện trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện.
• Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu bằng đường bộ.
• Phục hồi chức năng.
• Trợ cấp bệnh viện công.
• Trợ cấp mai táng phí trong trường hợp tử vong tại bênh viện

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực hiện hành sau thời hạn chờ dưới đây kể từ ngày mở màn thời hạn bảo hiểm lao lý trên Giấy ghi nhận bảo hiểm :

• 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị).
• 90 ngày đối với biến chứng thai sản như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
• 365 ngày đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm
• 365 ngày đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa.
• 180 ngày đối với trẻ em đến 6 tuổi : bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại.

PHẦN III : ĐIỀU KHOẢN BẢO HIỂM BỔ SUNG

Các quyền hạn bổ trợ sau đây sẽ được cấp cùng với Quy tắc và là một bộ phận không hề tách rời Quy tắc bảo hiểm này .
Các quyền hạn bổ trợ này chỉ được vận dụng trong trường hợp được ghi rõ ràng là được bảo hiểm trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy ghi nhận bảo hiểm và được xử lý bồi thường địa thế căn cứ vào những định nghĩa, những điểm loại trừ được pháp luật trong phần Quyền lợi chính của Quy tắc này nếu không có lao lý nào khác .

ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG 1 : ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT, TAI NẠN

1. Quyền lợi bảo hiểm

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ giao dịch thanh toán cho Người được bảo hiểm tham gia Điều khoản bổ trợ này những ngân sách y tế phát sinh điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật, tai nạn thương tâm gồm có cả biến chứng thai sản trong thời hạn bảo hiểm gồm có :

• Chi phí khám, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật thăm dò, vật tư y tế tiêu hao thông thường theo chỉ định của bác sĩ.
• Chi phí thuốc theo kê đơn của bác sĩ.
• Chi phí phẫu thuật ngoại trú, nội soi chẩn đoán như định nghĩa của Quy tắc.
• Vật lý trị liệu, trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng do bác sỹ chỉ định.

Giới hạn nghĩa vụ và trách nhiệm theo những quyền hạn được pháp luật đơn cử trong Bảng Quyền lợi / Giấy ghi nhận bảo hiểm và / hoặc Hợp đồng bảo hiểm đính kèm .
Đối tượng trẻ nhỏ từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi, quyền lợi và nghĩa vụ này vận dụng theo tỷ suất đồng chi trả được pháp luật trong Bảng Quyền lợi bảo hiểm đính kèm .

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực thực thi hiện hành sau thời hạn chờ dưới đây kể từ ngày mở màn thời hạn bảo hiểm lao lý trên Giấy ghi nhận bảo hiểm :

• 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị).
• 90 ngày đối với biến chứng thai sản như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
• 365 ngày đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm.
• 365 ngày đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa.
• 180 ngày đối với trẻ em đến 6 tuổi : bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại

ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG 2 : BẢO HIỂM TAI NẠN CÁ NHÂN

1. Quyền lợi bảo hiểm

Bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật hàng loạt vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn đáng tiếc xảy ra trong thời hạn bảo hiểm .

• Trường hợp Người được bảo hiểm chết hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả toàn bộ số tiền bảo hiểm trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.
• Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả theo Phụ lục I – Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật tại Quy tắc bảo hiểm này.
• Trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật bộ phận vĩnh viễn đã được trả tiền bảo hiểm, trong vòng 365 ngày kể từ ngày xảy ra tai nạn Người được bảo hiểm bị chết do hậu quả của chính tai nạn đó, Bảo hiểm Bảo Việt sẽ trả phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trong Hợp đồng hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền đã trả trước đó.

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực thực thi hiện hành ngay khi mở màn thời hạn bảo hiểm pháp luật trên Giấy ghi nhận bảo hiểm .

ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG 3 : BẢO HIỂM SINH MẠNG

1. Phạm vi bảo hiểm

Bảo hiểm trường hợp chết hoặc tàn tật hàng loạt vĩnh viễn do nguyên do không phải là tai nạn đáng tiếc xảy ra trong thời hạn bảo hiểm trừ những điểm loại trừ lao lý tại Phần IV của Quy tắc bảo hiểm này .

2. Hiệu lực bảo hiểm

Bảo hiểm có hiệu lực hiện hành sau chín mươi ( 90 ) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm so với bệnh thường thì. Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực hiện hành ngay sau khi Người nhu yếu bảo hiểm / người được bảo hiểm đóng phí cho kỳ tiếp theo .
Đối với trường hợp chết do bệnh đặc biệt quan trọng, bệnh có sẵn, bênh liệt kê số 36 trong Điểm loại trừ chung của Quy tắc này, biến chứng thai sản, Quy tắc bảo hiểm chỉ có hiệu lực hiện hành so với Người được bảo hiểm tham gia theo Quy tắc bảo hiểm này liên tục sau một năm ( 01 ) trở lên .

3. Quyền lợi bảo hiểm

Trường hợp Người được bảo hiểm chết hoặc tàn tật hàng loạt vĩnh viễn thuộc khoanh vùng phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả hàng loạt số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy ghi nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm .

ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG 4 : BẢO HIỂM NHA KHOA

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ giao dịch thanh toán cho Người được bảo hiểmchi phí y tế điều trị răng bệnh lý gồm có :

• Khám và chẩn đoán bệnh
• Lấy cao răng
• Trám răng bằng các chất liệu thông thường
• Nhổ răng bệnh lý
• Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu)
• Phẫu thuật cắt chóp răng
• Chữa tủy răng
• Ðiều trị viêm nướu, viêm nha chu

Điều trị răng được số lượng giới hạn tại những cơ sở khám chữa bệnh như sau :
– Tại Thành phố Hồ Chí Minh và TP.HN : Bảo hiểm điều trị răng tại tổng thể những bệnh viện ( theo định nghĩa trong Quiy tắc ). Riêng tại những phòng Nha / phòng khám chỉ đồng ý bảo hiểm với điều kiện kèm theo những phòng Nha / phòng khám này đã có Thỏa thuận hợp tác phân phối dịch vụ giao dịch thanh toán ngân sách y tế với Bảo hiểm Bảo Việt .
– Tại những Tỉnh / Thành phố khác : lan rộng ra bảo hiểm việc điều trị răng tại những phòng Nha / phòng khám có giấy phép ĐK hành nghề hợp pháp .
* Lưu ý : Bảo Việt không thanh toán giao dịch cho điều trị răng tại Phòng nha Hạnh Phúc ( Happy ), 26 Hàm Nghi, TP. Đà Nẵng, Nha khoa Việt Pháp, 24 Trần Duy Hưng, TP. Hà Nội ; Nha Khoa Đại Nam – 328 Ông Ích Khiêm, Thanh Khê, Thành Phố Đà Nẵng

ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG 5 : BẢO HIỂM THAI SẢN

• Người được bảo hiểm có độ tuổi  từ 18 đến 45 tuổi
• Người được bảo hiểm phải tham gia Điều khoản chính, tương đương chương trình Bạch Kim hoặc chương trình Kim Cương.
• Đối với biến chứng thai sản: Ngoài việc được hưởng theo quyền lợi bảo hiểm bổ sung này, Người được bảo hiểm sẽ được hưởng thêm quyền lợi tối đa thuộc phạm vi bảo hiểm theo điều khoản chính và điều khoản điều trị ngoại trú với điều kiện cung cấp đầy đủ hồ sơ chứng từ về y tế và hóa đơn theo qui định.

Đơn vị : VND

1. Quyền lợi bảo hiểm

Biến chứng thai sản và sinh khó

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả những ngân sách y tế phát sinh do những biến chứng trong quy trình mang thai, hoặc trong quy trình sinh nở cần đến những thủ pháp sản khoa, ngân sách chăm nom mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện. Thủ thuật sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do bác sĩ chỉ định là thiết yếu cho ca sinh đó, không gồm có việc sinh mổ theo nhu yếu ( hoặc phải mổ lại do việc nhu yếu mổ trước đó ). Biến chứng thai sản và sinh khó gồm có và không số lượng giới hạn trong những trường hợp sau :

• Sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung;
• Mang thai trứng nước;
• Thai ngoài tử cung;
• Băng huyết sau khi sinh;
• Sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh;
• Phá thai do điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh lý di truyền/ dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải phá thai để bảo vệ tính mạng của người mẹ;
• Dọa sinh non
• Sinh khó
• Biến chứng của các nguyên nhân trên.

Sinh thường

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả những ngân sách y tế phát sinh cho việc Sinh thường gồm có và không số lượng giới hạn trong những ngân sách : đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chuyên khoa, chăm nom mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện, ngân sách may thẩm mỹ và nghệ thuật đường rạch .

2. Hiệu lực bảo hiểm:

– Đối với sinh nở : Quyền lợi bảo hiểm này được chi trả với điều kiện kèm theo sau 635 ngày kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực hiện hành
– Đối với biến chứng thai sản : Sau 90 ngày kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực thực thi hiện hành
Lưu ý : Các ngân sách sinh mổ trọn gói phát sinh tại những bênh viện phụ sản Hà nội, phụ sản TW và bênh viện công ( nếu phát sinh tựa như ) được thanh toán giao dịch hàng loạt gồm có cả trường hợp không bóc tách được bảng kê cụ thể từ những bệnh viện này .

Yêu Thích 4.8 / 5. Số phiếu 15 Đánh giá bài viết

Source: https://thevesta.vn
Category: Sức Khỏe