Phiếu tự khai sức khoẻ nghĩa vụ quân sự năm 2018
UBND HUYỆN NAM SÁCH UBND XÃ ĐỒNG LẠC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – hạnh phúc Biểu số: 03/GNN-2016 Khổ biểu: 19 x 27 PHIẾU TỰ KHAI SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ (Dùng cho công dân đăng ký NVQS lần đầu) – Họ tên thường dùng:……………………………………….………CMT số: Số thẻ cước, (mã số ĐD) + Họ, chữ đệm tên khai sinh:………………………… …………sinh ngày……/……/2001 + Quê quán:……………………………………………………….………………………………………….…… + Dân tộc:……………………… …Tôn giáo:………………… ……Quốc tịch:………………………… + Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………………… …… + Nơi gia đình:…………………………………………………………………………… … + Nơi đăng ký NVQS xã (TT):……………………………………………………… ……… … + Số giấy chưng nhận đăng ký NVQS:………… .……Cấp ngày: … ……./…… …./20 + Thành phần gia đình:…………………………………… …Bản thân:… … …… …………………… + Trình độ văn hóa: Tốt nghiệp PTTH:……….…; học qua lớp:……/12; học…… + Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh:…………………………………………………………… …… + Nơi làm việc (học tập, cơng tác:………………………………………….……………………………… + Có ……… anh chị em ruột:; thứ …… gia đình + Con Liệt sĩ:………………………… …; thương binh……………………………… hạng……… – Họ tên cha:…………… ………………………………………… Năm sinh…………………….…………… + Nghề nghiệp:………… ……………………………………………………………………………….………… – Họ tên mẹ:……………… ……………………………………… Năm sinh:………………….…………… + Nghề nghiệp:……………………………………………………………… …………………………………… – Tiền sử bệnh tật:+ Gia đình (trong gia đình có người mắc bệnh gì)………… ………………………………………………………………………………………….…………………………………… + Bản thân (hiện mắc bệnh gì, mắc bệnh gì, có dị hình, dị dạng)………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………Chiều cao:……………cm, nặng………… kg Tơi xin cam đoan khai lý lịch tiền sử bệnh tật tơi, gia đình./ XÁC NHẬN LÝ LỊCH UBND XÃ ĐỒNG LẠC (Ký tên, đóng dấu) XÁC NHẬN TIỀN SỬ BÊNH Y TẾ CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) cân Ngày …tháng……năm 2018 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) UBND HUYỆN NAM SÁCH UBND XÃ ĐỒNG LẠC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – hạnh phúc Biểu số: 03/GNN-2016 Khổ biểu: 19 x 27 PHIẾU TỰ KHAI SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ (Dùng cho công dân đăng ký NVQS lần đầu) – Họ tên thường dùng: NGUYỄN VĂN A CMT số: 0123456789 Số thẻ cước, (mã số ĐD): 01234567891011 + Họ, chữ đệm tên khai sinh: Nguyễn Văn A sinh ngày: 01/01/2001 + Quê quán: Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương + Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Quốc tịch: Việt Nam + Nơi thường trú: Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương + Nơi gia đình Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương + Nơi đăng ký NVQS xã (TT): UBND xã Đồng Lạc + Số giấy chứng nhận đăng ký NVQS:………… .……Cấp ngày: … ……./…… …./20 + Thành phần gia đình: Bần nơng Bản thân: Phụ thuộc + Trình độ văn hóa: Tốt nghiệp PTTH: ? .; học qua lớp: ?/12; học……?… + Ngày vào Đồn TNCS Hồ Chí Minh: 26/3/ ? + Nơi làm việc (học tập, công tác : Miếu Lãng, Đồng Lạc, Nam Sách, Hải Dương + Có 03 anh chị em ruột:; thứ 02 gia đình + Con Liệt sĩ:…………?……… ……; thương binh…………………?……… hạng…?… – Họ tên cha: Nguyễn Văn B Năm sinh: 1965 + Nghề nghiệp: Làm ruộng – Họ tên mẹ: Nguyễn Thị C Năm sinh: 1967 + Nghề nghiệp: Làm ruộng – Tiền sử bệnh tật:+ Gia đình (trong gia đình có người mắc bệnh gì)……………… Khơng có mắc bệnh truyền nhiễm + Bản thân (hiện mắc bệnh gì, mắc bệnh gì, có dị hình, dị dạng): Khỏe mạnh ; Chiều cao: 167 cm ; Cân nặng 58 kg Tôi xin cam đoan khai lý lịch tiền sử bệnh tật tơi, gia đình./ XÁC NHẬN LÝ LỊCH UBND XÃ ĐỒNG LẠC (Ký tên, đóng dấu) XÁC NHẬN TIỀN SỬ BÊNH Y TẾ CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) Ngày …tháng……năm 2018 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn A … UBND XÃ ĐỒNG LẠC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – hạnh phúc Biểu số: 03/GNN-2016 Khổ biểu: 19 x 27 PHIẾU TỰ KHAI SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ (Dùng cho công dân đăng ký NVQS lần… cam đoan khai lý lịch tiền sử bệnh tật tơi, gia đình./ XÁC NHẬN LÝ LỊCH UBND XÃ ĐỒNG LẠC (Ký tên, đóng dấu) XÁC NHẬN TIỀN SỬ BÊNH Y TẾ CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) Ngày …tháng… năm 2018 Người khai (Ký,… ……; thương binh…………………?……… hạng…?… – Họ tên cha: Nguyễn Văn B Năm sinh: 1965 + Nghề nghiệp: Làm ruộng – Họ tên mẹ: Nguyễn Thị C Năm sinh: 1967 + Nghề nghiệp: Làm ruộng – Tiền sử bệnh tật:+ Gia
– Xem thêm –
Xem thêm: Phiếu tự khai sức khoẻ nghĩa vụ quân sự năm 2018, Phiếu tự khai sức khoẻ nghĩa vụ quân sự năm 2018
Source: https://thevesta.vn
Category: Sức Khỏe
