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Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ

( Đợt khám ngày tháng năm … …. )

Gợi ý: Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ

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I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………………….

2. Sinh ngày …. tháng …. năm … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
3. Giới : Nam □ Nữ □
4. Số điện thoại cảm ứng liên lạc : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
5. Khi cần báo tin cho ai ( họ tên, địa chỉ, số SĐT liên hệ )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
6. Chỗ ở hiện tại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
7. Cơ quan công tác làm việc : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
8. Chức vụ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

II. TIỀN SỬ BỆNH CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH

1. Tiền sử bản thân

1.1. Thói quen sinh hoạt

Đề nghị Ông / Bà lưu lại X vào ô thói quen thích hợp

1) Một ngày ngủ mấy tiếng (giờ)

□ < 5 □ < 7 □ ≤ 8 □ > 8
Khác … … … … … …

2) Đêm ngủ

□ Mất ngủ
□ Hay thức giấc
□ Dậy sớm
□ Ngủ ngon
Khác … … … … … …

3) Hiện tại chơi môn thể thao nào

□ Đi bộ
□ Cầu lông / tenis
□ Bơi lội
□ Golf
Khác … … … … … …

4) Thời gian trung bình chơi thể thao (phút)/ngày ………………………………………………..

5) Hút thuốc

Thuốc lá □
Xì gà □
□ Không hút
□ Nếu hút ghi số lượng điếu … / ngày
□ Số năm đã hút … … .
Khác … … … … … …

6) Uống rượu bia

□ Không
□ Thỉnh thoảng
□ Uống nhiều
Số năm đã uống … … .
Khác … … … … … …

7) Ăn mặn

□ Ăn rất mặn
□ Ăn mặn
□ Ăn nhạt vừa
□ Ăn nhạt
Khác … … … … … …

8) ĂN ngọt

□ Ăn rất ngọt
□ Ăn ngọt
□ Ăn ngọt vừa
□ Ăn nhạt
Khác … … … … … …

1.2. Tiền sử mắc bệnh

Ông / bà có mắc những bệnh nào sau đây không ( Nếu có thì tích vào câu tương ứng )

1) Tim mạch

□ Tăng HA
□ Bệnh ĐM vành
□ Suy tim
□ RL nhịp tim
Khác … … … … … …

2) Hô hấp

□ Lao
□ Hen
□ Bệnh phổi ùn tắc mạn tính
□ Tràn dịch / khí màng phổi
Khác … … … … … …

3) Nội tiết

□ Đái tháo đường
□ Cường tuyến giáp
□ Suy tuyến giáp
□ Suy tuyến thượng thận
Khác … … … … … …

4) Tiêu hóa

□ Loét dạ dày
□ Viêm đại tràng
□ Sỏi mật
□ Viêm gan
Khác … … … … … …

5) Thận, tiết niệu

□ Viêm cầu thận
□ Sỏi thận
□ U xơ TLT
□ Suy thận
Khác … … … … … …

6) Thần kinh, tâm thần

□ Động kinh
□ Liệt
□ Loạn thần
□ Giảm trí nhớ
Khác … … … … … …

7) Xương, khớp

□ Gút
□ Thoái hóa khớp
Thoát vị đĩa đệm
□ Gù vẹo, quá ưỡn
Khác … … … … … …

8) Da liễu

□ Luput
□ Vẩy nến
□ Viêm loét da
□ Bệnh Eczema
Khác … … … … … …

9) Bệnh về máu

□ Thiếu máu
□ Suy tủy xương
□ Lơ xê mi
□ Xuất huyết giảm tiểu cầu
Khác … … … … … …

10) RHM

Viêm lợi
□ Viêm quanh cuống
□ Sâu răng
□ Mất răng ( số lượng )
Khác … … … … … …

11) TMH

□ Viêm tai giữa
□ Ù tai
□ Viêm xoang
□ Viêm họng / T.quản
Khác … … … … … …
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12) Mắt

□ Glocom
□ Đục thủy tinh thể
□ Chấn thương mắt
□ Tật khúc xạ
Khác … … … … … …

13) Sản, phụ khoa

□ RL kinh nguyệt
□ Mổ đẻ
□ Triệt sản
□ Vô sinh
Khác … … … … … …

14) Ung thư các cơ quan

□ hệ hô hấp
□ hệ tiêu hóa
□ CQ hệ tiết niệu
□ hệ tạo máu
Khác … … … … … …

15) Bệnh khác ………………………………………………………………………………………..

1.3. Tiền sử khác

a ) Tiền sử dị ứng với thuốc, thức ăn ( nếu có ghi đơn cử ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
b ) Ông ( bà ) có đã điều trị bệnh thuốc gì không ? ( Nếu có, xin hãy liệt kê những thuốc đang dùng và liều lượng )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
c ) Thủ thuật và phẫu thuật đã được làm ( nếu có ghicụ thể tên thủ pháp, phẫu thuật, năm thực thi )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
1.4. Hiện tại đang bị mắc bệnh gì và đang dùng thuốc gì ? ( nếu có ghi đơn cử )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

2. Tiền sử gia đình: trong gia đình có ông /bà, bố, mẹ, anh chị em ruột mắc các bệnh sauđây không? (Nếu có thì tích vào câu tương ứng)

□ Tăng HA
Bệnh ĐM vành
Đái tháo đường
Loét dạ dày
□ Hen
□ Lao
□ Bệnh về thần kinh
□ Rối loạn tinh thần
□ Loãng xương
□ Dị ứng
□ Ung thư
Khác … … … … …
… … … … … … … .
… … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

………., ngày … tháng … năm …Người khai thác tiền sử(Ký và ghi rõ họ, tên)

III. KHÁM LÂM SÀNG

Phần A. HỎI BỆNH

Triệu chứng cơ năng

□ Khó thở □ Hồi hộp đánh trống ngực □ Ho □ Khàn tiếng □ Uống nhiều, đái nhiều □ Ợ hơi ,
□ Ợ chua □ Giảm trí nhớ □ Mất ngủ □ Hoa mắt, chóng mặt □ Ù tai □ Nghe kém □ Đau họng
□ Nuốt khó □ Nghẹn □ Nhìn mờ □ Đái buốt, đái rắt, □ Đại tiện nhầy □ Đại tiện máu □ Táo bón
□ RL kinh nguyệt
□ Khác … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Triệu chứng đau

□ Đầu □ Cổ □ Ngực □ Bụng □ Thắt lưng □ Các khớp □ Xương □ Cơ □ Tai □ Mắt
□ Răng □ Họng
□ Đau khác … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

PHẦN B. KHÁM THỰC THỂ

KHÁM THỂ LỰC VÀ TOÀN THÂN

1. Thể lực

Chiều cao : … … … … cm ; Cân nặng : … … … …. kg ;
BMI [ cân nặng / ( độ cao ) 2 ] : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

2. Toàn thân

– Da, niêm mạc ……………………………………………………………………………………..

Xem thêm: Có nên mua giấy khám sức khỏe bên ngoài hay không ?

– Lưỡi, hơi thở … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Tinh thần … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Hạch ngoại vi … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Khác … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

KHÁM NỘI KHOA

3. Tim mạch

– Nhịp tim … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Tần số tim … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Tiếng tim … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Huyết áp : … … … … … … … mmHg
– Các triệu chứng khác … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Khám hệ thống mạch máu

– Động mạch … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Tĩnh mạch … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

4. Hô hấp

– Lồng ngực … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Nhịp thở … … … … lần / phút
– Khám phổi … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

5. Khám bụng:

– Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………….

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

– Thận, tiết niệu: …………………………………………………………………………………………

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

6. Xương – Khớp: …………………………………………………………………………………………

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

7. Nội tiết: ………………………………………………………………………………………………

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

8. Tâm thần – Thần kinh ………………………………………………………………………………..

BÁC SĨ(Ký và ghi rõ họ tên)

KHÁM CHUYÊN KHOA

BÁC SĨ(Ký và ghi rõ họ tên)

9. Ngoại khoa

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

10. Sản phụ khoa

11. Da Liễu

12. Răng hàm mặt

– Kết quả khám :
+ Hàm trên : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Hàm dưới : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tóm tắt tác dụng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

13. Tai mũi họng

– Tình trạng tai ngoài ( vành tai, ống tai …. ) … … … … … … … … … … … …
– Thính lực :
Tai trái : Nói thường : … … … … … .. m ; Nói thầm : … … … … .. m
Tai phải : Nói thường : … … … … …. m ; Nói thầm : … … … … .. m
– Đo thính lực ( nếu có chỉ định )
Tai trái … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Tai phải … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Nội soi TMH ( nếu có chỉ định ) … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tóm tắt tác dụng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

14. Mắt

– Kết quả khám thị lực :
Không kính : Mắt phải : … … … … Mắt trái : … … … … .
Có kính : Mắt phải : … … … .. Mắt trái : … … … … ..
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– Nhãn áp … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Thủy tinh thể … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Soi đáy mắt ( nếu có chỉ định ) … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tóm tắt hiệu quả : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

15. Khám khác:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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PHẦN C: CẬN LÂM SÀNG

(Những danh mục Cận lâm sàng in đậm chỉ thực hiện nếu có chỉ định) Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)

1. Siêu âm

( 1 ) Siêu âm Bụng : ( Gan, Mật, Tụy, Lách, Thận, Bàng quang, Tiền liệt tuyến, Tử cung, Phần phụ )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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( 2 ) Siêu âm vú ( so với nữ )
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( 3 ) Siêu âm tuyến giáp
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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( 4 ) Siêu âm Tim
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( 5 ) Siêu âm mạch máu
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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( 6 ) Siêu âm đầu dò âm đạo
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(7) Siêu âm khác (Nếu có chỉ định)

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2. Điện tâm đồ

( 8 ) Điện tâm đồ
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III. Xquang

( 9 ) Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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( 10 ) Chụp XQ vú 2 tư thế
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… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

(11) Chụp XQ cột sống (Nếu có chỉ định)

(12) Chụp Xquang khác (Nếu có theo chỉ định)

3. Chụp Cắt lớp vi tính (Nếu có theo chỉ định)

(13) Chụp Cắt lớp vi tính phổi liều thấp

(14) Chụp Cắt lớp vi tính mạch vành

(15) Chụp Cắt lớp vi tính khác

4. Chụp Cộng hưởng từ (MRI) (nếu có chỉ định)

(16) Não-mạch não

(17) Cột sống cổ

(18) Cột sống thắt lưng

(19) Chụp MRI khác

4. PET/CT (nếu có chỉ định)

(20) PET/CT toàn thân

5. Nội soi (nếu có chỉ định)

(21) Nội soi dạ dày, tá tràng

(22) Nội soi đại tràng

(23) Nội soi khác

VII. Đo mật độ xương (nếu có chỉ định)

(24) Đo mật độ xương

VIII. Các thăm dò chức năng khác: (nếu có chỉ định)

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Phần D: XÉT NGHIỆM (Có Danh mục xét nghiệm đính kèm)

Ghi tóm tắt kết quả (phần chi tiết có phiếu kết quả kèm theo)

I. Máu

1. Huyết học
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
2. Sinh hóa
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
3. Dấu ấn ung thư
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

4. Vi sinh, miễn dịch

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

III. Nước tiểu

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

1. Phân

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

2. Phiến đồ âm đạo/Cổ tử cung

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

3. Giải phẫu bệnh

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

PHẦN E. KẾT LUẬN

1. Các bệnh chính (nếu có)

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

2. Hướng theo dõi và điều trị

3. Xếp loại sức khỏe: Loại:………………………………………………………………………

… … …., ngày … tháng … năm …

Chủ tịch Hội đồngChuyên môn miền ……….(Ký và ghi rõ họ tên)

Giám đốc Bệnh viện …………….(Ký tên, đóng dấu)

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Trưởng Đoàn khám(Ký và ghi rõ họ tên)

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