Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013

Quy định khám sức khỏe là nhu yếu bắt buộc khi người đủ 18 tuổi trở lên để xác nhận đủ điều kiện kèm theo để học tập, thao tác, thi bằng lái xe, … .
Hồ sơ khám sức khỏe là biểu mẫu ghi lại những thông tin khám sức khỏe. Đây là hồ sơ được phát hành kèm theo Thông tư số 14/2013 / TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ Y tế. Các đơn vị chức năng, cá thể khi thực thi khám sức khỏe định kỳ phải hoàn thành xong đúng chuẩn mẫu của Bộ Y tế phát hành .

Có 3 loại giấy khám sức khỏe hiện nay theo quy định của Thông tư 14/2013/TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Bao gồm:

Bạn đang đọc: Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013

Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng người dùng là người đủ từ 18 tuổi trở lên .
Giấy khám sức khỏe dùng cho người dưới 18 tuổi khi đi khám sức khỏe .
Sổ khám sức khỏe định kỳ

Mục lục

Các cá thể, đơn vị chức năng có nhu yếu khám sức khỏe định kỳ sẽ đến những cơ sở khám sức khỏe để tổ chức triển khai khám sức khỏe .
Đối với trường hợp khám sức khỏe định kỳ do doanh nghiệp ký hợp đồng với cơ sở khám sức khỏe thì cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe khi đi khám tập trung chuyên sâu. Còn nếu bạn chọn đi khám đơn lẻ thì cần có giấy ra mắt của cơ quan, tổ chức triển khai đè nghị khám sức khỏe định kỳ .
Cơ sở khám sức khỏe địa thế căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ. Và tùy vào nghề, việc làm vó tiêu chuẩn sức khỏe riêng, cơ sở khám sức khỏe phải thực thi những pháp luật của tiêu chuẩn đó hiện hành để được triển khai khám sức khỏe .
Thực hiện khám sức khỏe định kỳ theo mẫu lao lý tại Phụ lục 3 Thông tư 14/2013 .

Mẫu này là phụ lục 3 của Thông tư 14/2013/TT/BYT, dùng cho các hoạt động khám sức khỏe định kỳ.

Phụ lục 3

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh
( 4×6 cm )

( Kèm theo Thông tư số 14/2013 / TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SỔ KHÁM BỆNH ĐỊNH KỲ

1. Họ và tên ( chữ in hoa ) : … … … … … … … … … … … … … … … .
2. Giới tính : Nam □ Nữ □ Tuổi : … … … …
3. Số CMND hoặc Hộ chiếu : … … … … … cấp ngày … … … … .
4. Hộ khẩu thường trú : … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
5. Chỗ ở hiện tại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
6. Nghề nghiệp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 11 … ..
7. Nơi công tác làm việc, học tập : … … … … … … … … … … … … … … 12 … … … … … … … … … …
8. Ngày khởi đầu vào học / thao tác tại đơn vị chức năng hiện tai : … … … .. / … … … … … / … … … … …
9. Nghề, việc làm trước đây ( Liệt kê những việc làm đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời gian gần nhất ) :
a ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 13 … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
thời hạn thao tác … 14 .. năm …. 15 … tháng từ ngày … … / … … / … .. đến … …. / … .. / … .
b ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 16 … … … … … … … … … … … … … … … … … …
thời hạn thao tác … …. 14 … …. năm … … 15 … … tháng từ ngày … …. / … … .. / … … đến … …. / … .. / … … .
* *
11 Ghi rõ việc làm lúc bấy giờ đang làm
12 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị chức năng nơi người được khám sức
khỏe đang lao động, học tập .
13 Ghi rõ những việc làm đã làm .
14 Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm việc làm đó
15 Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm việc làm đó
16 Ghi rõ việc làm lúc bấy giờ đã làm
10. Tiền sử bệnh, tật của mái ấm gia đình : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
11. Tiền sử bệnh, tật bản thân

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
		a )
		b )

Người lao động xác nhận ………ngày…….tháng…….năm…..

(Ký và ghi rõ họ tên) Người lập sổ KSK định kỳ

( Ký và ghi rõ họ tên )

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

I.1 KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao : … … … … … … .. cm ; Cân nặng … … … … … kg ; Chỉ sổ BMT … … … … .
Mạch : … … … … …. lần / phút ; Huyết áp : … … … …. / … … … … .. mmHg
Phân loại thể lực : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ, tên, chữ ký của Bác sĩ

1. Nội khoa

a ) Tuần hoàn : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
b ) Hô hấp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
c ) Tiêu hóa : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
d ) Thận – Tiết niệu : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
đ ) Nội tiết : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
e ) Cơ – xương – khớp : … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
g ) Thần kinh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
h ) Tâm thần : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

2. Mắt

– Kết quả khám thị lực : Không kính : Mắt phải … … Mắt trái … …
Có kính : Mắt phải … …. Mắt trái … … .
– Các bệnh về mắt ( nếu có ) : … … … … … … … … … … … … … … … …
– Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

3. Tai – Mũi – Họng

Kết quả thính lực :
Tai trái : Nói thường … … … … m ; Nói thầm … … … … … … m

Tai phải: Nói thường………..m; Nói thầm……………..m

Xem thêm: Bác sĩ chỉ cách phát hiện dương tính giả khi tự làm test nhanh Covid-19

Các bệnh về Tai – Mũi – Họng ( nếu có ) : … … … … … … … … …
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

4. Răng – Hàm – Mặt

Kết quả khám : Hàm trên : … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Hàm dưới : … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Các bệnh về răng hàm mặt ( nếu có ) : … … … … … … … … … … … … ..
Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

5. Da liễu: ………………………………………………………………..

Phân loại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

………………….

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ, tên, chữ ký của bác sỹ

Xét nghiệm huyết học / sinh hóa / X-quang và những xét nghiệm khách khi có chỉ định của bác sỹ :
a ) Kết quả : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
b ) Đánh giá : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

………………….

KẾT LUẬN
Phân loại sức khỏe : … … … … … … … … … … … … … 17 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Các bệnh, tật ( nếu có ) : … … … … … … … … 18 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Hướng giải quyết và xử lý : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

… … … … … .. ngày … … .. tháng … … .. năm … … … .

NGƯỜI KẾT LUẬN

( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu )
17 Phân loại sức khỏe theo lao lý tại Quyết định số 1613 / BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo lao lý của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành so với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành .
18 Ghi rõ những bệnh, tật, giải pháp điều trị, phục sinh công dụng hoặc trình làng khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh .

Xem thêm: Làm giấy khám sức khỏe xin việc và những điều bạn nhất định phải biết

5
(
2
votes
)

Source: https://thevesta.vn
Category: Sức Khỏe