Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế [Mẫu mới nhất]
|
……………….. ……………….. Số : / GKSK – …….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Bạn đang đọc: Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế [Mẫu mới nhất] Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên ( chữ in hoa ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Giới : Nam □ Nữ □ Tuổi : …………………………………….
Số CMND hoặc Hộ chiếu ( nếu có ) : …………………………………….
cấp ngày …….. / …… / ………… tại ………………………………………………………..
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ : …………………………………….
… … … … … … … … … … …………….. … … … … … … … … … … … … … … …
Chỗ ở hiện tại : … … … … … … … … … … …………. … … … … … … … ……
… … … … … … … … … … … …………….. … … … … … … … … … … … … … …
Lý do khám sức khỏe : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong mái ấm gia đình ( ông, bà, bố, mẹ, anh chị em ) mắc những bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm : Không □ Có □
Nếu “ có ”, ý kiến đề nghị ghi đơn cử tên bệnh : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tiền sử bản thân:
a ) Sản khoa :
– Bình thường .
– Không thông thường : Đẻ thiếu tháng ; Đẻ thừa tháng ; Đẻ có can thiệp ; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai ( nếu có cần ghi rõ tên bệnh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … )
b ) Tiêm chủng :
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| 3 | Sởi | |||
| 4 | Bại liệt | |||
| 5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| 6 | Viêm gan B | |||
| 7 | Các loại khác | |||
c ) Tiền sử bệnh / tật : ( những bệnh bẩm sinh và mạn tính )
– Không □
– Có □
Nếu “ có ”, ghi đơn cử tên bệnh … … … … … … .. … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
d ) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không ? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê những thuốc đang dùng :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … … … …
Tôi xin cam kết ràng buộc những điều khai trên đây trọn vẹn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi .
…………….. ngày ………. tháng ……… năm ………
Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)
( Ký và ghi rõ họ, tên )
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao : ……………. cm ; Cân nặng : …………….. kg ; Chỉ số BMI : ………..
Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………………… mmHg
Phân loại thể lực : ………………………………………………………………………………………………….
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
1. Nhi khoa a ) Tuần hoàn : ………………………………………………………… |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ ………………………….. |
|
Nhi khoa |
|
|---|---|
|
d ) Thận-Tiết niệu : ……………………………………….. đ ) Thần kinh-Tâm thần : ………………………………. e ) Khám lâm sàng khác : ………………………………. 2. Mắt : a ) Kết quả khám thị lực : Không kính : Mắt phải : …… Mắt trái : ……. Có kính : Mắt phải : …………. Mắt trái ………………… b ) Các bệnh về mắt ( nếu có ) : …………………………………………………………………………… 3. Tai-Mũi-Họng a ) Kết quả khám thính lực : Tai trái : Nói thường : ……………… m ; Nói thầm : ……………………. m Tai phải : Nói thường : ……………… m ; Nói thầm : ……………… m b ) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng ( nếu có ) : … … ……………………………… … … 4. Răng-Hàm-Mặt a ) Kết quả khám : + Hàm trên : ………………………………….. + Hàm dưới : ………………………………… b ) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt ( nếu có ) ……………………. |
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
|
Xét nghiệm huyết học / sinh hóa / Xquang và những xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ : Kết quả : ……………………………………….. ………………………………………………….. ……………………………………………………. |
…………………………. |
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe thông thường ……………………………………..
Hoặc những yếu tố sức khỏe cần chú ý quan tâm : ……………………………….
……………………………………………………………………………………..
Xem thêm: Top 10 máy kiểm tra sức khỏe
|
… … … … ngày … … tháng … … … năm ………..
NGƯỜI KẾT LUẬN ( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu ) |
Source: https://thevesta.vn
Category: Sức Khỏe
