Mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất năm 2020
Mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất năm 2020. Tư vấn đề pháp lý liên quan đến việc yêu cầu nộp giấy khám sức khỏe của cơ quan, tổ chức, công ty,…
Công ty luật Dương Gia xin gửi đến bạn Mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất. Để được tư vấn rõ hơn về biểu mẫu này hoặc có bất cứ vấn đề pháp luật gì cần được tư vấn, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Hotline: 1900.6568 để được tư vấn – hỗ trợ!
Khi đi nộp hồ sơ xin việc, hồ sơ nhập học hay hồ sơ thi giấy phép lái xe, … người nộp hồ sơ luôn được nhu yếu phải có giấy khám sức khỏe trong bộ hồ sơ của mình. Việc nhu yếu phải có giấy khám sức khỏe như vậy trước hết là để bảo vệ rằng người nộp hồ sơ phân phối được những điều kiện kèm theo tiêu chuẩn về sức khỏe khi thao tác, khi nhập học, … cạnh bên đó, giấy khám sức khỏe còn bộc lộ được thực trạng sức khỏe hiện tại của người khám như thế nào, giúp người khám hoàn toàn có thể phát hiện sớm nhất những căn bệnh trong khung hình để kịp thời có giải pháp chữa bệnh tương thích. Có 3 loại giấy khám sức khỏe lúc bấy giờ theo lao lý của Thông tư 14/2013 / TT-BYT hướng dẫn khám sức khỏe do Bộ trưởng Bộ Y tế phát hành, gồm có :
-
Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên.
Bạn đang đọc: Mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất năm 2020
- Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng người tiêu dùng là người dưới 18 tuổi .
- Sổ khám sức khỏe định kỳ .
Dương Gia xin gửi đến bạn mẫu giấy khám sức khỏe mới và chuẩn nhất.
Mục lục
1. Mẫu giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên
– Ấn vào liên kết sau để tải mẫu giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên: Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi
– Để được tư vấn – hướng dẫn cách soạn thảo giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Hotline: 1900.6568
| … ( 1 ) … … ( 2 ) … Số : / GKSK – … ( 3 ) … |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
| Ảnh ( 4 x 6 cm ) | Họ và tên ( chữ in hoa ) : … Giới : Nam □ Nữ □ Tuổi : … Số CMND hoặc Hộ chiếu : … cấp ngày … / …. / … tại … Chỗ ở hiện tại : … Lý do khám sức khỏe : … |
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
-
Tiền sử gia đình:
Có ai trong mái ấm gia đình ông ( bà ) mắc một trong những bệnh : truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tinh thần, bệnh khác : a ) Không □ ; b ) Có □ ; Nếu “ có ”, đề xuất ghi đơn cử tên bệnh : …
-
Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “ có ”, ý kiến đề nghị ghi đơn cử tên bệnh : …
-
Câu hỏi khác (nếu có):
a ) Ông ( bà ) có đang điều trị bệnh gì không ? Nếu có, xin hãy liệt kê những thuốc đang dùng và liều lượng : …
Xem thêm: Thẻ sức khỏe là gì? Tìm hiểu về thẻ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe?
b ) Tiền sử thai sản ( Đối với phụ nữ ) : …
| Tôi xin cam kết ràng buộc những điều khai trên đây trọn vẹn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi . | … ngày … tháng … năm …
Người đề nghị khám sức khỏe ( Ký và ghi rõ họ, tên ) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao : … cm ; Cân nặng : … kg ; Chỉ số BMI : … Mạch : … lần / phút ; Huyết áp : … / … mmHg Phân loại thể lực : …
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1.Nội khoa a ) Tuần hoàn : … Phân loại … b ) Hô hấp : … Phân loại … c ) Tiêu hóa : … Phân loại … d ) Thận – Tiết niệu : … Phân loại … đ ) Cơ-xương-khớp : … Phân loại … e ) Thần kinh : … Phân loại … g ) Tâm thần : … Phân loại … 2. Ngoại khoa:… Phân loại … 3. Sản phụ khoa: … Phân loại … 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực : Không kính : Mắt phải : … Mắt trái : … Có kính : Mắt phải : .. Mắt trái : … – Các bệnh về mắt ( nếu có ) : … Phân loại … 5. Tai-Mũi-Họng: – Kết quả khám thịnh lực : … Tai trái : Nói thường : … m ; Nói thầm : … m Tai phải : Nói thường : … m ; Nói thầm : … m – Các bệnh về tai mũi họng ( nếu có ) : … Phân loại … 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám : … + Hàm trên : … + Hàm dưới : … – Các bệnh về tai mũi họng ( nếu có ) : Phân loại … 7. Da liễu: Phân loại … |
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1.Xét nghiệm máu: a ) Công thức máu : Số lượng HC : … Số lượng Bạch cầu : … Số lượng Tiểu cầu : … b ) Sinh hóa máu : Đường máu : … Urê : … Creatinin : … ASAT ( GOT ) : … ALAT ( GPT ) : … c ) Khác ( nếu có ) : … 2. Xét nghiệm nước tiểu a ) Đường : … b ) Prôtêin : … c ) Khác ( nếu có ) : … 3. Chuẩn đoán hình ảnh: |
… … … … … … … … … … … … … … … … |
IV. KẾT LUẬN
Xem thêm: Quy định khám sức khỏe định kỳ cho người lao động trong doanh nghiệp
1.Phân loại sức khỏe:…(4)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(5)
… ngày … tháng … năm …
NGƯỜI KẾT LUẬN
( Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu )
(1):Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe.Chú thích:
( 2 ) : Tên của cơ sở khám sức khỏe ; ( 3 ) : Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe .
Xem thêm: Ủy quyền chăm sóc sức khỏe là gì? Đặc điểm và hình thức của ủy quyền
( 4 ) : Phân loại sức khỏe theo lao lý tại Quyết định số 1613 / BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo pháp luật của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành so với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành. ( 5 ) : Ghi rõ những bệnh, tật, giải pháp điều trị, phục sinh công dụng hoặc ra mắt khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.
2. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi
– Ấn vào liên kết sau để tải mẫu giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là dưới 18 tuổi: Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
– Để được tư vấn – hướng dẫn cách soạn thảo giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là dưới 18 tuổi, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Hotline: 1900.6568
| … … .. ( 1 ) … … … .. … … … ( 2 ) … … … .. Số : / GKSK – … ( 3 ) … . |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
| Ảnh ( 4 x 6 cm ) | Họ và tên ( chữ in hoa ) : … Giới : Nam □ Nữ □ Tuổi : … Số CMND hoặc Hộ chiếu : … cấp ngày … / … / … tại … Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ : … Chỗ ở hiện tại : … Lý do khám sức khỏe : … |
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
-
Tiền sử gia đình:
Có ai trong mái ấm gia đình ( ông, bà, bố, mẹ, anh chị em ) mắc những bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm : Không □ Có □ Nếu “ có ”, ý kiến đề nghị ghi đơn cử tên bệnh : …
Xem thêm: Tiêu chuẩn sức khoẻ lao động, tiêu chuẩn sức khoẻ làm việc
-
Tiền sử bản thân:
a ) Sản khoa : – Bình thường. – Không thông thường : Đẻ thiếu tháng ; Đẻ thừa tháng ; Đẻ có can thiệp ; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai ( nếu có cần ghi rõ tên bệnh : … ) b ) Tiêm chủng :
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| 3 | Sởi | |||
| 4 | Bại liệt | |||
| 5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| 6 | Viêm gan B | |||
| 7 | Các loại khác | |||
c ) Tiền sử bệnh / tật : ( những bệnh bẩm sinh và mạn tính ) – Không □ – Có □ Nếu “ có ”, ghi đơn cử tên bệnh : …
Xem thêm: Quy định về việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lao động
d ) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không ? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê những thuốc đang dùng : … Tôi xin cam kết ràng buộc những điều khai trên đây trọn vẹn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi. … ngày … tháng … năm …
Người đề nghị khám sức khỏe
( hoặc Cha / mẹ hoặc người giám hộ ) ( Ký và ghi rõ họ, tên )
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao : … cm ; Cân nặng : … kg ; Chỉ số BMI : …
Xem thêm: Khám sức khỏe cho công nhân sản xuất thực phẩm, nấu ăn nhà hàng
Mạch : … lần / phút ; Huyết áp : … / … mmHg Phân loại thể lực : …
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
|
1. Nhi khoa a ) Tuần hoàn : … b ) Hô hấp : … c ) Tiêu hóa : … d ) Thận-Tiết niệu : … đ ) Thần kinh-Tâm thần : … e ) Khám lâm sàng khác : … 2. Mắt: a ) Kết quả khám thị lực : Không kính : Mắt phải : … Mắt trái : … Có kính : Mắt phải : … Mắt trái … b ) Các bệnh về mắt ( nếu có ) : … 3. Tai-Mũi-Họng a ) Kết quả khám thính lực : Tai trái : Nói thường : … ; Nói thầm : … m Tai phải : Nói thường : … m ; Nói thầm : … m b ) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng ( nếu có ) : … 4. Răng-Hàm-Mặt a ) Kết quả khám : + Hàm trên : … + Hàm dưới : … b ) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt ( nếu có ) … |
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| Xét nghiệm huyết học / sinh hóa / Xquang và những xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ : Kết quả : … | … … … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … … … …. |
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe thông thường … ( 4 ) Hoặc những yếu tố sức khỏe cần quan tâm : … ( 5 ) … ngày … tháng … năm …
Xem thêm: Yêu cầu khám sức khỏe đối với chủ cơ sở kinh doanh nhỏ lẻ
NGƯỜI KẾT LUẬN
( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu ) Chú thích : ( 1 ) : Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe ( 2 ) : Tên của cơ sở khám sức khỏe ( 3 ) : Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe ( 4 ) : Nếu không có yếu tố gì về sức khỏe : Ghi Bình thường. ( 5 ) : Ghi rõ những bệnh, tật, giải pháp điều trị, phục sinh công dụng hoặc trình làng khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
3. Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ
– Ấn vào liên kết sau để tải mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ: Tải về Sổ khám sức khỏe định kỳ
– Để được tư vấn – hướng dẫn cách soạn thảo sổ khám sức khỏe định kỳ, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Hotline: 1900.6568
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
| Ảnh ( 4 x 6 cm ) | 1. Họ và tên ( chữ in hoa ) : 2. Giới : Nam □ Nữ □ Tuổi : … 3. Số CMND hoặc Hộ chiếu : … cấp ngày … / … / … tại … |
a ) … ( 3 ) thời hạn thao tác … ( 4 ) năm … ( 5 ) tháng từ ngày … / … / … đến … / … / … b ) … ( 6 ) thời hạn thao tác … năm … tháng từ ngày … / … / … đến … / … / …
|
|
|
Tên bệnh |
Phát hiện năm |
Tên bệnh nghề nghiệp |
Phát hiện năm |
| a ) | a ) | ||
| b ) | b ) |
… ngày … tháng … năm …
Người lao động xác nhận Người lập sổ KSK định kỳ
( Ký và ghi rõ họ, tên ) ( Ký và ghi rõ họ, tên )
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬTKHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao : … cm ; Cân nặng : … kg ; Chỉ số BMI : … Mạch : … lần / phút ; Huyết áp : … / … mmHg Phân loại thể lực : …
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Nội khoa a ) Tuần hoàn : … Phân loại : … b ) Hô hấp : … Phân loại … c ) Tiêu hóa : … Phân loại … d ) Thận-Tiết niệu : … Phân loại … đ ) Nội tiết : … Phân loại … e ) Cơ-xương-khớp : … Phân loại … g ) Thần kinh : … Phân loại … h ) Tâm thần : … Phân loại … 2. Mắt: – Kết quả khám thị lực : Không kính : Mắt phải : … Mắt trái : … Có kính : Mắt phải : … Mắt trái : … – Các bệnh về mắt ( nếu có ) : … – Phân loại : … 3. Tai-Mũi-Họng: – Kết quả khám thính lực : Tai trái : Nói thường : … m ; Nói thầm : … m Tai phải : Nói thường : … m ; Nói thầm : … m – Các bệnh về tai mũi họng ( nếu có ) : … – Phân loại : … |
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
|
4. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám : + Hàm trên : … + Hàm dưới : … – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt ( nếu có ) : … – Phân loại : … 5. Da liễu: … Phân loại : … |
… … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| Xét nghiệm huyết học / sinh hóa / X.quang và những xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ : a ) Kết quả : … b ) Đánh giá : … | … … … …
|
IV. KẾT LUẬN
1.Phân loại sức khỏe:…(7)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(8)
… ngày … tháng … năm …
NGƯỜI KẾT LUẬN
( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu ) Chú thích : ( 1 ) : Ghi rõ việc làm lúc bấy giờ đang làm. ( 2 ) : Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị chức năng nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập ( 3 ) : Ghi rõ việc làm lúc bấy giờ đã làm ( 4 ) : Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm việc làm đó ( 5 ) : Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm việc làm đó ( 6 ) : Ghi rõ việc làm lúc bấy giờ đã làm ( 7 ) : Phân loại sức khỏe theo lao lý tại Quyết định số 1613 / BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo lao lý của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành so với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành ( 8 ) : Ghi rõ những bệnh, tật, giải pháp điều trị, phục sinh tính năng hoặc trình làng khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
4. Dịch vụ pháp lý của Dương Gia
- Tư vấn trực tiếp qua tổng đài về việc soạn thảo và điền thông tin trên giấy khám sức khỏe, sổ khám sức khỏe .
- Tư vấn trực tiếp tại văn phòng những yếu tố pháp lý tương quan đến việc nhu yếu nộp giấy khám sức khỏe của cơ quan, tổ chức triển khai, công ty, …
- Tư vấn những bệnh viện, phòng khám có công dụng cấp giấy khám sức khoẻ hợp pháp .
- Tư vấn về việc tổ chức triển khai khám sức khoẻ định kỳ cho người lao động .
Source: https://thevesta.vn
Category: Sức Khỏe
